| 質問 1．あなたのお子さんや、あなたのご両親、ご兄弟に“アレルギー”の人がいる？ |
はい |
いいえ |
| 質問 2．朝食はご飯よりパンの方が多い？ |
はい |
いいえ |
| 質問 3．“栄養”が一番大事だと思っている？ |
はい |
いいえ |
| 質問 4．外食や出来あいのものや冷凍食品が多い？ |
はい |
いいえ |
| 質問 5．“乳酸菌”は乳製品（ヨーグルト等）で摂るものだと思っている？ |
はい |
いいえ |
| 質問 6．牛乳を飲んで下痢したことがある？ |
はい |
いいえ |
| 質問 7．果物を食べた時に喉がイガイガした時がある？ |
はい |
いいえ |
| 質問 8．嫌いなものではないが、食べられないものがある？ |
はい |
いいえ |
| 質問 9．食事を食べた後でおなかが痛くなることがよくある？ |
はい |
いいえ |
| 質問10．具合が悪くない時に、食べた後で吐いたことがある？ |
はい |
いいえ |
| 質問11．風邪を引いた時に喉や胸の辺りからヒューヒューやゼイゼイという音が聞こえることがある？ |
はい |
いいえ |
| 質問12．滲出性中耳炎になったことがある？ |
はい |
いいえ |
| 質問13．蕁麻疹が出たことがある？ |
はい |
いいえ |
| 質問14．身体が痒くなることがある？ |
はい |
いいえ |
| 質問15．季節で眼の痒みや肌のカサカサや偏頭痛等がある？ |
はい |
いいえ |
| 質問16．目の周りや口の周りが赤くなっている？ |
はい |
いいえ |
| 質問17．肘や膝の裏に湿疹がある？ |
はい |
いいえ |
| 質問18．おなかや背中がザラザラになっている？ |
はい |
いいえ |
| 質問19．貨幣状の湿疹が出ている？ |
はい |
いいえ |
| 質問20．首の周りが黒ずんでいる？ |
はい |
いいえ |
| 質問21．耳の付け根に亀裂が入っている（＝耳切れしている）？ |
はい |
いいえ |
| 質問22．頭にフケ状の白い粉や脂状の湿疹が出たことがある？ |
はい |
いいえ |
| 質問23．あせもが出やすい？ |
はい |
いいえ |
| 質問24．「落ち着きが無い」とよく言われる？ |
はい |
いいえ |
| 質問25．赤いポツポツがよく出る？ |
はい |
いいえ |
| 質問26．ストロフルスになりやすい？ |
はい |
いいえ |
| 質問27．お風呂上りに痒くなる？ |
はい |
いいえ |
| 質問28．乗り物酔いする？ |
はい |
いいえ |
| 質問29．肌が弱い？ |
はい |
いいえ |
| 質問30．新しい建物に入った時に具合が悪くなったことがある？ |
はい |
いいえ |
| 質問31．タンパク尿や血尿が出たことがある？ |
はい |
いいえ |
| 質問32．膀胱炎や尿道炎・カンジタ症になったことがある？ |
はい |
いいえ |
| 質問33．口内炎・口角炎がよく出来る？ |
はい |
いいえ |
| 質問34．臭いに敏感である？ |
はい |
いいえ |
| 質問35．タバコの煙や臭いが嫌いである？ |
はい |
いいえ |
