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※ふりがなは『全角』で、英数字は『半角』で、『改行』せずにお書き下さい。
※「いっぽA会員」の方へ:情報は多いほど事故は防げると考えていますので、基本的には全ての欄(最低でもこの色の欄)を必須記入事項とさせていただきます。
※「ニックネーム」をお書きいただいた場合は「ニックネーム」が会員番号の変わりにさせていただきます。
※「送信」ボタンを押しても、受け付け終了までに少し時間が掛かりますがご了承願います。
※申込書到着後1〜2日にて《会員番号》をメールしますので、ご利用はそれからとなりますのでご了承願います。

氏名
ふりがな
ご希望の会員の種類 いっぽA会員  いっぽB会員
ニックネーム
メールアドレス
URL(あなたのHPがありましたら)
郵便番号
住所
住所2
   (団地・マンション・アパート名、部屋番号)
電話番号
FAX番号(お持ちの方のみ)
携帯電話番号(お持ちの方のみ)
ご家族のアレルギー歴
出来るだけ詳しくお書き下さい
出ている症状と検査の結果
検査を受けたことがある場合。検査を受けた病院名
アレルギーがあるために食べるのを止めているもの・注意していることとその期間
指導を受けている病院名・医師名
アレルギーの有る無しに関わらず
好きな食べ物・嫌いな食べ物
ご家族の代表的な食事内容
おやつも含め、最近の2〜3日分をお書き下さい
生活環境
どんな環境の中でお住まいか
コメント
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